Clomid et syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est une pathologie endocrinienne fréquente qui touche entre 6 et 12 % des femmes en âge de procréer. Il se caractérise par une ovulation irrégulière ou absente, une hyperandrogénie clinique ou biologique, et une échographie ovarienne révélant des follicules multiples de petite taille.

L’une des principales difficultés liées au SOPK est l’infertilité secondaire à une anovulation chronique. Cette condition représente l’un des motifs les plus fréquents de consultation en procréation médicalement assistée (PMA).

Parmi les traitements syndrome des ovaires polykystiques, le Clomid (Clomifène) a été pendant plusieurs décennies le médicament de référence pour stimuler l’ovulation chez ces femmes. Bien que certaines recommandations récentes – comme celles de l’ESHRE (2023) et de l’ASRM (2024) — placent désormais le letrozole en première ligne, le clomifène reste une alternative fiable et validée, en particulier dans les régions où le letrozole est indisponible ou lorsque celui-ci s’est révélé inefficace.

Pour un aperçu global du médicament : Clomid (Clomifène) : guide général sur le traitement de l’infertilité

L’objectif de cette page est de fournir une analyse complète de l’usage du Clomid chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques : mécanisme d’action, indications, protocoles de traitement, efficacité réelle, effets secondaires et options thérapeutiques en cas d’échec.

Pourquoi le Clomid est-il utilisé dans le SOPK

Chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), le principal obstacle à la fertilité est l’absence ou l’irrégularité de l’ovulation. Ce phénomène est le résultat d’un déséquilibre de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, associé à une hypersensibilité aux androgènes, une hyperinsulinémie ou une résistance à l’insuline.

Le Clomid (Clomifène) agit en bloquant les récepteurs aux œstrogènes dans l’hypothalamus. Cela trompe l’organisme, qui perçoit un manque relatif d’œstrogènes circulants. En réponse, l’hypothalamus stimule la production de GnRH, entraînant une augmentation de FSH (hormone folliculo-stimulante) et de LH (hormone lutéinisante) par l’hypophyse. Ce double effet hormonal est destiné à :

Stimuler la croissance des follicules ovariens,
Déclencher l’ovulation,
Rétablir des cycles menstruels réguliers.

Contrairement aux femmes ayant une ovulation spontanée, celles atteintes de SOPK présentent souvent un excès de petits follicules bloqués en phase de croissance initiale. Le Clomid permet de « relancer » ce processus en favorisant la sélection d’un follicule dominant.

Ce mécanisme est particulièrement utile dans les formes dites « modérées » du SOPK – en l’absence d’insuffisance ovarienne, d’obstruction tubaire ou d’infertilité masculine sévère.

Pour en savoir plus sur les profils concernés : Clomid pour les femmes : ovulation, SOPK, fertilité

Note importante : dans les recommandations récentes (ESHRE 2023, ASRM 2024), le letrozole est désormais proposé comme première ligne de traitement chez les femmes SOPK. Il présente une efficacité légèrement supérieure en termes de taux de grossesse et un risque plus faible d’effets indésirables sur l’endomètre. Toutefois, le Clomid reste une option de seconde intention en cas d’échec ou d’indisponibilité du letrozole.

Suivi médical et réponse au traitement

Le traitement par Clomid chez les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques nécessite un suivi rigoureux, afin de maximiser les chances d’ovulation tout en limitant les effets indésirables. Cette surveillance permet d’ajuster les doses en temps réel et d’anticiper un éventuel changement de stratégie.

Objectifs du suivi

Évaluer la réponse ovarienne :

L’échographie transvaginale (généralement entre J10 et J14) permet d’identifier un follicule dominant ≥ 18 mm.
Si aucun follicule ne se développe à 50 mg, un ajustement de la dose est possible dès le même cycle grâce au protocole stair-step : on passe à 100 mg, voire 150 mg sans attendre le cycle suivant. Ce protocole, validé dans plusieurs études cliniques récentes, évite de perdre du temps sur des cycles inefficaces.

Confirmer l’ovulation :

En cas de cycles longs (> 35 jours), la progestérone ne doit pas être dosée systématiquement à J21, mais 7 jours après l’ovulation supposée, identifiée par test LH ou échographie.
Un taux ≥ 10 ng/mL suggère une ovulation fonctionnelle.

Limiter les risques :

Le traitement par Clomid peut conduire à une stimulation excessive (plusieurs follicules > 17 mm), augmentant le risque de grossesse multiple ou d’OHSS (rare si Clomid utilisé seul, mais favorisé par l’injection de hCG).
Il est essentiel d’annuler ou modifier le protocole si l’on observe > 3 follicules matures.

Surveillance de l’environnement endométrial :

Le Clomid peut provoquer un amincissement de l’endomètre ou une glaire cervicale de mauvaise qualité.
En cas d’endomètre < 7 mm ou glaire sèche, un ajout d’œstrogènes (estradiol 2 mg/j, J8–J12) peut être bénéfique, ou une orientation vers l’IIU (insémination intra-utérine) peut être envisagée.

En cas d’inefficacité

Si aucune ovulation n’est obtenue malgré une montée en dose jusqu’à 150 mg, on parle de résistance au Clomid.
Dans ce cas, la prise en charge évolue vers :
- Letrozole (thérapie de première ligne selon ESHRE/ASRM),
- Ou gonadotrophines injectables, parfois en association à une IIU.

Remarque importante : l’utilisation du Clomid est limitée à 6 cycles cumulés au cours de la vie reproductive de la patiente. Au-delà, les bénéfices diminuent et les risques (dont celui de tumeurs ovariennes bénignes) augmentent.

Rôle du métabolisme et du mode de vie

Chez les femmes avec SOPK et surpoids (IMC > 30), la résistance à l’induction de l’ovulation est plus fréquente.
Un suivi du poids, une activité physique régulière et, dans certains cas, l’ajout de metformine peuvent améliorer la réponse au Clomid.
Le bilan biologique de départ doit donc inclure l’insulinémie à jeun, l’HOMA-IR et une éventuelle échographie hépatique en cas de suspicion de stéatose métabolique.

Examens recommandés

Examen	Période / fréquence	Objectif
Échographie pelvienne	J10–J14	Suivi folliculaire et de l’endomètre
Dosage de progestérone	7 jours après ovulation estimée	Confirmation de l’ovulation
Test LH urinaire	Quotidien à partir de J10	Détection du pic ovulatoire
± Estradiol sérique	Selon symptômes	Évaluation complémentaire en cas d’échec ou d’endomètre mince

Résultats cliniques et efficacité du Clomid dans le SOPK

Le Clomid est l’un des traitements les plus anciens et les mieux documentés dans l’induction de l’ovulation chez les femmes atteintes du SOPK (syndrome des ovaires polykystiques). Bien qu’il ne soit plus recommandé en première ligne selon les dernières recommandations internationales (ESHRE 2023, ASRM 2024), il reste une option fiable lorsque le létrozole est contre-indiqué, mal toléré ou indisponible.

Taux d’ovulation et de grossesse

Indicateur	Résultat moyen
Taux d’ovulation	70–85 %
Taux de grossesse cumulative	≈ 30–40 % après 6 cycles
Réponse optimale	Observée en général dans les 3 premiers cycles
Taux de grossesse multiple	5 à 10 % (principalement des jumeaux)
Taux de résistance (absence d’ovulation)	20–25 %

Les résultats varient selon l’âge, l’IMC, la réserve ovarienne et l’existence d’un SOPK classique. L’inefficacité est plus fréquente chez les femmes avec obésité sévère ou résistance importante à l’insuline.

Limites du traitement : ≤ 6 cycles ou 900 mg

Selon l’ASRM (American Society for Reproductive Medicine), la dose cumulée maximale recommandée de Clomid est de 900 mg au cours de la vie reproductive, soit 6 cycles à 150 mg/j ou 9 cycles à 100 mg/j. Au-delà, l’innocuité à long terme est incertaine, et les bénéfices décroissants.

Protocole “stair-step” : gagner du temps sans attendre les règles

Ce protocole consiste à augmenter les doses de Clomid sans attendre un nouveau cycle si l’ovulation n’a pas été obtenue.

Exemple pratique :

J2–J6 : 50 mg → pas de réponse → 100 mg immédiatement (J7–J11) → contrôle à J14 → si pas de follicule dominant, 150 mg (J12–J16)

Cette méthode permet de gagner 1 à 2 cycles de traitement, selon les études (Legro et al., 2019 ; Diamond, 2020), sans diminuer les taux d’ovulation.

OHSS, grossesse multiple et autres précautions

Le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (OHSS) reste faible sous Clomid seul (< 0,1 %), mais augmente fortement en cas d’administration conjointe de hCG ou présence de ≥ 3 follicules matures.
Le contrôle échographique est recommandé dès que > 2 follicules > 16 mm sont visualisés, afin de limiter les risques :
- Grossesses multiples ≥ 3 embryons (< 1 % mais à haut risque obstétrical)
- Douleurs abdominales dues à un élargissement ovarien
- Formation de kystes fonctionnels

Létrozole : traitement de première ligne

Depuis 2023, le létrozole est préféré en première intention dans le SOPK, notamment grâce à :

Un taux d’ovulation plus élevé (75–90 %)
Un taux de grossesse plus important (~45–50 % après 6 cycles)
Un effet moindre sur l’amincissement endométrial
Un risque plus faible de grossesses multiples (< 5 %)

Clomid reste une alternative pertinente, notamment si le létrozole échoue ou n’est pas accessible.

À ne pas oublier

Chez les femmes avec SOPK et résistance à l’insuline, l’ajout de metformine peut améliorer la réponse à Clomid, notamment en cas d’IMC ≥ 30.
La surveillance de la croissance folliculaire, de l’endomètre (≥ 7 mm), et des taux hormonaux est essentielle.
Le succès dépend aussi de l’observance du traitement, du bon calendrier des rapports ou de l’insémination et du suivi médical régulier.

Alternatives thérapeutiques en cas d’échec du Clomid

Lorsque le Clomid ne parvient pas à induire l’ovulation ou qu’aucune grossesse n’est obtenue après 6 cycles complets (ou 900 mg de dose cumulée), il est nécessaire d’envisager d’autres options thérapeutiques plus efficaces et personnalisées. Le choix dépend de la réponse ovarienne, du profil métabolique, de la durée de l’infertilité, et d’autres facteurs associés.

Letrozole : traitement de première intention selon les recommandations récentes

Depuis 2023, les principales recommandations internationales (ESHRE, ASRM) suggèrent le letrozole comme traitement de première intention pour l’induction de l’ovulation chez les patientes atteintes de SOPK. Administré à raison de 2,5 à 7,5 mg par jour pendant 5 jours, il offre de meilleurs taux de grossesse et moins de grossesses multiples que le Clomid.

Lorsque le Clomid échoue ou n’est pas bien toléré, un retour au letrozole – éventuellement en combinaison avec la metformine – constitue une alternative logique.

Pour un comparatif complet entre les deux traitements, voir : Clomid ou Letrozole : Quel est le meilleur choix ?

Stimulation par gonadotrophines (FSH recombinante ou hMG)

En cas de résistance aux traitements oraux, la stimulation par injections de gonadotrophines représente l’étape suivante. Ce protocole nécessite une surveillance échographique étroite afin d’éviter les complications :

Caractéristiques	Détails
Médicaments	FSH recombinante (Gonal-f, Puregon), hMG (Menopur)
Posologie initiale typique	37,5 à 75 UI/j (« low and slow »)
Risques	OHSS, grossesse multiple, coût élevé
Surveillance	Échographie régulière + dosage œstradiol

Ce traitement permet une induction plus fine de l’ovulation, notamment chez les femmes dites « Clomid-résistantes ».

Fécondation in vitro (FIV) ou ICSI : pour les cas complexes

Lorsque l’échec du Clomid s’accompagne de facteurs supplémentaires (obstruction tubaire, altération sévère du sperme, faible réserve ovarienne), la FIV ou l’ICSI devient l’option de choix.

Cas où la FIV est souvent envisagée :

Plus de 6 cycles infructueux
Âge > 35 ans
AMH basse, AFC < 5
Infertilité mixte ou de cause inconnue

Autres approches complémentaires

Metformine : utile chez les femmes avec insulinorésistance ou IMC élevé, surtout en SOPK métabolique. Elle peut être combinée au Clomid ou au letrozole.
Modifications du mode de vie : une perte de poids de 5–10 % suffit souvent à restaurer l’ovulation spontanée ou à améliorer la réponse au traitement.
Chirurgie ovarienne (drilling) : option de dernier recours en cas de SOPK très réfractaire, mais de plus en plus rarement utilisée.

En résumé : stratégie progressive

Étape clinique	Traitement recommandé
Échec Clomid	Letrozole dose augmentée ± metformine
Échec Clomid + Letrozole	Gonadotrophines
Facteurs associés complexes	FIV / ICSI
SOPK métabolique	Metformine
Risque de surstimulation	Suspension du cycle / protocole modifié

Surveillance, sécurité et prévention des complications

Le traitement par Clomid, bien que considéré comme relativement sûr, nécessite un suivi médical rigoureux, en particulier chez les patientes atteintes de SOPK. Cette surveillance permet d’optimiser les résultats tout en réduisant les risques liés à la stimulation ovarienne.

Pourquoi la surveillance est essentielle

Clomid agit en modulant l’axe hypothalamo-hypophysaire, stimulant la sécrétion de FSH et de LH. Une réponse excessive ou inadéquate est possible, surtout chez les femmes présentant une réserve ovarienne élevée ou une sensibilité accrue (comme dans le SOPK).

Évaluer la réponse ovarienne et adapter la dose
Prévenir les complications telles que le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (OHSS)
Planifier le moment optimal pour les rapports sexuels ou l’insémination
Suivre l’effet du traitement sur l’endomètre et la glaire cervicale
Identifier précocement les effets secondaires rares mais graves

Paramètres de suivi recommandés

Élément à surveiller	Détail / Périodicité	Objectif
Échographie pelvienne	J10 à J13 du cycle : comptage des follicules	Éviter les réponses multi-folliculaires
Taille endomètre	Évaluation vers J12–J14 : idéalement ≥ 7 mm	Vérifier la réceptivité utérine
Dosage de la progestérone	7 jours après ovulation estimée, pas systématiquement à J21	Confirmer l’ovulation
Dosage œstradiol (E2)	Facultatif, utile si réponse excessive	Ne pas injecter hCG si E2 > 1000–1500 pg/mL
Suivi des symptômes cliniques	Tensions pelviennes, nausées, troubles visuels	Dépister complications précoces

Chez les patientes avec des cycles longs (> 35 jours), la progestérone doit être dosée 7 jours après la date estimée d’ovulation, et non pas à J21.

Risques spécifiques chez les patientes atteintes de SOPK

OHSS (syndrome d’hyperstimulation ovarienne) :
- Rare (< 1 % avec Clomid seul), plus fréquent en cas de réponse multi-folliculaire ou de co-administration de hCG
- Risque accru si œstradiol > 1500 pg/mL ou ≥ 3 follicules matures
- Prévention : ne pas déclencher l’ovulation si ces critères sont présents
Kystes ovariens fonctionnels :
- Surviennent chez 5 à 10 % après plusieurs cycles
- Régressent souvent spontanément en 4–6 semaines
- UZ de contrôle recommandée avant de redémarrer le traitement
Endomètre aminci :
- Possible avec Clomid (effet antiestrogène sur l’utérus)
- < 6 mm = réduction de la probabilité d’implantation
- Possibilités : ajout d’œstrogènes, switch vers letrozole ou FIV

Voir aussi : Effets secondaires de Clomid : ce qu’il faut savoir

Quand interrompre le traitement ?

Absence de réponse après 3 cycles à doses croissantes (jusqu’à 150 mg/j)
Pas de grossesse après 6 cycles cumulés ou dose totale ≥ 900 mg
Apparition de troubles visuels persistants (phosphènes, flou visuel)
Symptômes d’OHSS ou douleurs ovariennes importantes
Tolérance psychologique insuffisante (irritabilité, troubles du sommeil)

Facteurs prédictifs de réponse au traitement

Facteur	Influence attendue
Âge < 35 ans	Réponse plus favorable
AMH > 1,5 ng/mL / AFC > 8	Réserve ovarienne adéquate
IMC < 30	Moins de résistance hormonale
Absence d’insulinorésistance	Meilleure ovulation spontanée
Cycles irréguliers mais présents	Réponse plus prévisible

À noter : une perte de poids modérée (5–10 %) et l’ajout de metformine en cas d’insulinorésistance améliorent la réponse au Clomid chez les femmes atteintes de SOPK avec IMC élevé.