Diflucan

Mécanisme d'action

Le fluconazole agit en inhibant une enzyme fongique clé : la 14α-déméthylase, nécessaire à la synthèse de l’ergostérol, un composant fondamental de la membrane cellulaire des levures. En bloquant cette enzyme, le médicament provoque une rupture de la membrane, altérant la viabilité du champignon. Cette action fongistatique, parfois fongicide selon la concentration, cible spécifiquement les champignons sans affecter les cellules humaines.

Ce mécanisme confère au fluconazole une efficacité systémique: il atteint les tissus profonds, les muqueuses, le liquide céphalorachidien - ce qui le rend utile non seulement dans les infections superficielles, mais aussi dans les formes invasives de candidose.

Sur quelles levures agit-il ?

Le fluconazole est actif contre de nombreuses espèces de Candida, en particulier Candida albicans, responsable de la majorité des candidoses vaginales, buccales et systémiques. Il montre également une certaine efficacité contre Candida tropicalis, C. parapsilosis et parfois C. glabrata, bien que cette dernière espèce puisse présenter des résistances.

Il est inefficace contre les moisissures (comme Aspergillus spp.) et les dermatophytes responsables de mycoses cutanées.

Pour une vue d'ensemble des alternatives antifongiques disponibles, consultez notre guide : Obtenez un aperçu complet des traitements contre la candidose

Candidose vaginale aiguë

Il s'agit de l’indication la plus fréquente en pratique de ville. Lors d’un épisode isolé de mycose vulvo-vaginale, la prise d’une gélule orale de fluconazole 150 mg suffit généralement à soulager les symptômes.

Symptômes typiques :

• Pertes épaisses et blanches
• Prurit vulvaire
• Brûlures à la miction

La réponse est souvent rapide (en 24 à 72 h). En Belgique comme en France, cette indication est très couramment rencontrée chez les femmes en âge fertile.

Candidose chronique récidivante

On parle de candidose récidivante à partir de quatre épisodes ou plus par an. Ces formes nécessitent une prise en charge plus rigoureuse, avec un schéma prolongé :

• 150 mg tous les 3 jours (J1, J4, J7), suivi de
• 150 mg une fois par semaine pendant 6 mois (traitement d’entretien)

Ce traitement permet de réduire la fréquence des poussées tout en limitant le risque de résistance.

Pour mieux comprendre les causes et les stratégies de prévention de ces récidives, lisez : Candidose : causes, symptômes, traitement et prévention

Candidose orale

Appelée aussi « muguet », elle touche fréquemment :

• Les nourrissons
• Les patients VIH+
• Les porteurs de prothèses dentaires

Le traitement repose sur 100 mg par jour pendant 7 à 14 jours, avec parfois un antifongique local en complément.

Candidose invasive (hospitalière)

Chez les patients immunodéprimés ou en soins intensifs, le fluconazole est prescrit pour traiter des infections systémiques à Candida :

candidémie, atteintes hépatiques, spléniques ou cérébrales.

La posologie varie de 400 à 800 mg/jour par voie intraveineuse. La durée dépend de l’évolution clinique, des résultats microbiologiques et de la localisation de l’infection.

Cas typiques

• Candidose vaginale aiguë : une seule gélule de 150 mg suffit dans la majorité des cas. Le soulagement des symptômes se fait en général en 1 à 3 jours.
• Candidose récidivante : un schéma d’entretien sur 6 mois est recommandé pour prévenir les rechutes.
• Candidose orale : souvent chez les nourrissons, les patients VIH+ ou porteurs de prothèses. Le fluconazole est alors administré pendant une à deux semaines.
• Formes invasives : en milieu hospitalier, des doses plus fortes et un traitement prolongé sont nécessaires. On commence généralement par une charge de 800 mg le premier jour.

Pour en savoir plus sur les différentes options de traitement, découvrez : Méthodes de traitement de la candidose : des pilules à la prévention

Utilisation pendant la grossesse

Le fluconazole est contre-indiqué pendant le premier trimestre de grossesse, sauf en cas d’infection systémique sévère. En revanche, une dose unique 150 mg de fluconazole peut être envisagée au troisième trimestre, uniquement sur indication médicale stricte, par exemple en cas de mycose récidivante ou résistante au traitement local.

Des études ont mis en lumière un risque potentiel d’anomalies congénitales à fortes doses prolongées, mais les faibles doses uniques semblent sans danger, selon les données actuelles :

« Une exposition unique à 150 mg de fluconazole pendant la grossesse ne semble pas augmenter le risque global de malformations congénitales. »— Autier et al., Revue Médicale de Liège, 2021

Pour les formes mineures chez la femme enceinte, on privilégiera donc un traitement topique antifongique.

Chez les patients diabétiques

Les patients diabétiques présentent un risque accru de candidose, notamment génitale et buccale, en raison de l’hyperglycémie chronique. Le fluconazole est généralement bien toléré chez ces patients, mais il est essentiel de :

• Contrôler la glycémie pour éviter les récidives
• Surveiller la fonction hépatique en cas de traitement prolongé

Il n’existe pas d’interaction directe entre fluconazole et insuline ou antidiabétiques oraux, mais une vigilance est de mise avec d’autres traitements associés (voir section 6).

Chez l’enfant

Le fluconazole est autorisé chez l’enfant, à partir de la naissance, avec un ajustement des doses au poids corporel :

• Nouveau-nés : 3–6 mg/kg/j
• Nourrissons/enfants : 6–12 mg/kg/j

Il est indiqué notamment pour :

• Les candidoses buccales sévères ou récidivantes
• Les candidémies néonatales (en milieu hospitalier)

Une forme suspension buvable est disponible en pharmacie pour faciliter l’administration chez les jeunes enfants.

Contre-indications : quand éviter le fluconazole

La prescription de fluconazole est déconseillée chez les patients présentant une hypersensibilité connue à ce principe actif ou à d'autres antifongiques de la famille des triazolés. Il est également contre-indiqué en association avec certains médicaments susceptibles de provoquer des troubles du rythme cardiaque (cisapride, quinidine, pimozide, entre autres), car le fluconazole peut en augmenter dangereusement les concentrations plasmatiques.

Chez les personnes souffrant d’une insuffisance hépatique sévère ou ayant présenté une hépatite médicamenteuse dans le passé, le fluconazole doit être évité ou utilisé sous surveillance stricte.

Effets indésirables : ce que les patients peuvent ressentir

Dans la majorité des cas, les effets secondaires du fluconazole sont bénins et transitoires. Les plus fréquents incluent des troubles digestifs tels que nausées, douleurs abdominales, ballonnements ou diarrhée, ainsi que des maux de tête ou une légère fatigue.

Certaines personnes rapportent aussi des réactions cutanées, comme des démangeaisons ou de petites éruptions, en particulier lors de traitements répétés. Ces manifestations disparaissent en général à l’arrêt du médicament.

Lors de traitements prolongés ou à forte dose, un risque hépatique peut apparaître, surtout chez les patients fragiles ou polymédiqués. Des cas de perturbation des enzymes hépatiques ont été observés - d’où la nécessité de pratiquer un bilan hépatique avant et pendant le traitement dans les situations à risque.

Interactions médicamenteuses : prudence avec certains traitements

Le fluconazole interagit avec de nombreux médicaments en raison de son action inhibitrice sur certaines enzymes du foie (notamment les cytochromes P450). Cela signifie qu’il peut augmenter la concentration d'autres substances dans le sang, parfois de manière significative.

Par exemple, lorsqu’il est associé à des anticoagulants oraux (comme la warfarine), à certains antidépresseurs ou à des hypoglycémiants oraux, une surveillance clinique est indispensable. Le risque n’est pas systématique, mais l'ajustement de la posologie de l’autre traitement est souvent nécessaire.

Fluconazole vs. Itraconazole

L’itraconazole, également un triazolé, possède un spectre antifongique plus large. Il est efficace non seulement contre Candida albicans, mais aussi contre :

• les moisissures comme Aspergillus spp.
• certaines espèces résistantes au fluconazole (Candida krusei, parfois C. glabrata)
• les champignons responsables de mycoses cutanées profondes (Histoplasma, Sporothrix)

Toutefois, l’absorption de l’itraconazole est moins fiable que celle du fluconazole. Elle dépend fortement du pH gastrique et de la prise alimentaire, ce qui rend sa posologie plus complexe. De plus, il présente davantage d’interactions médicamenteuses, en raison d'une inhibition plus puissante des cytochromes P450.

En résumé :

• Fluconazole : mieux toléré, plus simple à prescrire
• Itraconazole : réservé aux formes résistantes ou à spectre étendu

Fluconazole vs. Miconazole

Le miconazole, quant à lui, est utilisé quasi exclusivement en application locale :

• crèmes pour mycoses cutanées
• ovules vaginaux
• gels buccaux (Daktarin®)

Il est très efficace dans les formes localisées et superficielles, mais inefficace dans les infections systémiques, car il n’est pas absorbé de manière significative par voie orale.

Il est souvent utilisé en première intention pour les candidoses buccales ou vaginales simples, notamment chez les femmes enceintes, ou en complément d’un traitement systémique dans les formes mixtes.

En résumé :

• Efficace, accessible, bien toléré, le fluconazole est un outil essentiel.
• Mais il doit être prescrit avec discernement, comme tout antifongique systémique.