L’hypokaliémie : causes, symptômes et prise en charge

Bilan biologique initial

Le dosage de la kaliémie doit être interprété en tenant compte des facteurs pouvant fausser les résultats, comme l’hémolyse lors du prélèvement (qui libère artificiellement du potassium intracellulaire dans le sérum). En cas de doute, un contrôle immédiat est recommandé.

En complément, les analyses suivantes sont souvent nécessaires :

• Sodium, chlore, magnésium, calcium : pour dépister d’éventuels déséquilibres associés.
• Créatinine, urée, clairance rénale : pour évaluer la fonction rénale.
• Gaz du sang artériel ou veineux : utile en cas de trouble acido-basique suspecté (alcalose métabolique fréquente dans les hypokaliémies d’origine rénale).
• Dosage du potassium urinaire (spot ou sur 24h) : il permet de différencier une perte rénale (>20 mmol/L) d’une perte extra-rénale (<20 mmol/L). C’est un examen clé pour orienter la prise en charge.

Électrocardiogramme (ECG)

Un ECG est indispensable en cas d’hypokaliémie confirmée, même modérée, car les anomalies électriques précèdent parfois les signes cliniques. Les modifications typiques incluent :

• Aplatissement de l’onde T
• Apparition d’une onde U (onde positive après l’onde T)
• Allongement du QT
• Extrasystoles ou tachycardies ventriculaires en cas de déficit sévère

Chez les patients sous traitement digitalique, l’ECG peut montrer des signes de toxicité accrue, rendant la surveillance encore plus cruciale.

Autres examens

Selon le contexte clinique, des examens hormonaux (aldostérone, rénine) ou des examens d’imagerie (scanner surrénalien) peuvent être indiqués pour explorer une cause endocrine (hyperaldostéronisme primaire par exemple).

Hypokaliémie légère à modérée (3,0 – 3,5 mmol/L, sans symptômes)

Chez un patient stable, la correction peut être réalisée par voie orale, ce qui est la méthode la plus sûre et la plus physiologique. On recommande :

• Une alimentation enrichie en potassium : fruits secs (abricots, raisins), bananes, pommes de terre, haricots blancs, légumes verts.
• Une supplémentation orale, le plus souvent par chlorure de potassium (KCl). Cette forme est particulièrement recommandée en cas de pertes digestives hautes (vomissements, aspiration gastrique), car elle permet de corriger simultanément la perte de HCl et de KCl.

D’autres formes (citrate, gluconate) peuvent être utilisées, notamment si l’acidose n’est pas un problème, mais elles sont moins adaptées en cas d’alcalose métabolique.

Les doses usuelles sont de 40 à 60 mmol/jour, en 2 à 3 prises. Il convient d’augmenter les apports progressivement pour éviter l’irritation digestive.

Hypokaliémie sévère (<3,0 mmol/L, symptômes ou ECG anormal)

En cas de déficit sévère, le risque de complications (notamment cardiaques) impose une correction plus rapide, souvent par voie intraveineuse. Toutefois, certaines règles strictes s’imposent :

• Ne jamais administrer le potassium en bolus IV. Cela peut provoquer une hyperkaliémie iatrogène brutale, source d’arythmies ventriculaires potentiellement mortelles.
• La vitesse maximale recommandée est de 10 à 20 mmol/h en perfusion périphérique, et jusqu’à 40 mmol/h en perfusion centrale sous surveillance ECG continue.

En pratique, pour estimer les besoins totaux, on considère qu’une chute de 1 mmol/L correspond à un déficit de 200 à 400 mmol de potassium dans l’organisme. Ce calcul aide à planifier la reconstitution sur 24–48 heures, en fractionnant les doses pour éviter une surcharge rapide.

Exemple : un patient à 2,4 mmol/L nécessite approximativement 400 à 600 mmol en perfusion lente ou orale répartie sur plusieurs jours, selon la tolérance clinique.

Corriger la cause sous-jacente

Il est impératif d’interrompre ou adapter les traitements causaux : réduire ou remplacer un diurétique classique par un diurétique épargneur de potassium (ex. : spironolactone, amiloride) est souvent utile. Chez les patients présentant des pertes digestives ou un déséquilibre métabolique (ex. : alcalose), ces causes doivent également être traitées en parallèle.

Enfin, si une hypomagnésémie est associée, elle doit être corrigée en priorité ou simultanément, car le magnésium est indispensable à la rétention intracellulaire du potassium.

Ajustement thérapeutique

• Réduire si possible la dose de diurétique hypokaliémiant.
• Associer un diurétique épargneur de potassium (spironolactone, éplérénone, amiloride) selon la fonction rénale.
• Mettre en place une supplémentation orale modérée (KCl 10–20 mmol/j) si la kaliémie tend à descendre sous 3,5 mmol/L.

Chez les patients âgés ou insuffisants rénaux, un contrôle rapproché du potassium et du DFG est indispensable pour prévenir une hyperkaliémie iatrogène.

Cibles adaptées chez les patients chroniques

Chez les patients à haut risque rythmique (insuffisance cardiaque, post-infarctus, IRC), il est recommandé de viser une kaliémie légèrement supérieure : entre 3,8 et 4,5 mmol/L, sauf contre-indication.

Optimisation des apports alimentaires

Une alimentation riche en potassium peut compléter ou prévenir la nécessité d’un traitement pharmacologique.

*Valeurs approximatives ; dépend de la variété, cuisson, saison.

Médicaments et associations à risque

• Éviter l’automédication par laxatifs stimulants ou phytothérapie drainante.
• Surveiller le potassium sous insuline IV, bêta₂-mimétiques à haute dose, corticoïdes prolongés.
• Limiter ou reconsidérer l’usage d’AINS, qui peuvent aggraver une hypokaliémie ou masquer une déshydratation.
• Attention aux combinaisons non suspectées : diurétiques + tisanes drainantes, laxatifs + diurétiques.

Rôle du pharmacien

Le pharmacien peut contribuer activement à la prévention par :

• Rappel des bilans de surveillance à faire à intervalles réguliers ;
• Vérification des interactions médicamenteuses et signalement des risques ;
• Éducation du patient sur les signes à reconnaître (crampes, palpitations, faiblesse) ;
• Identification de sources cachées de pertes en potassium (thé vert concentré, queues de cerises, réglisse…).

Symptômes d’alerte à ne pas négliger

Une douleur thoracique inexpliquée, des palpitations rapides ou irrégulières, des vertiges intenses, ou une impression de perte de connaissance imminente doivent immédiatement faire suspecter une anomalie du rythme cardiaque liée à un déficit en potassium. Cela est particulièrement vrai chez les personnes souffrant de maladies cardiaques, ou traitées par des médicaments sensibles à la kaliémie (digitaliques, antiarythmiques).

Sur le plan musculaire, une faiblesse marquée des membres, des crampes persistantes non soulagées par le repos ou l’hydratation, voire une difficulté à respirer (signe d’atteinte des muscles respiratoires), peuvent indiquer une hypokaliémie sévère. Ces signes doivent être pris au sérieux, même s’ils surviennent chez un patient jusque-là stable.

Contextes à haut risque

Certaines situations cliniques exposent à des formes particulièrement instables d’hypokaliémie. C’est le cas lorsque la kaliémie chute en dessous de 3,0 mmol/L, ou lorsqu’elle baisse rapidement malgré une supplémentation déjà en cours. Une hypomagnésémie associée, souvent présente mais sous-estimée, aggrave encore le risque rythmique.

Les patients insuffisants cardiaques ou rénaux, surtout s’ils reçoivent des diurétiques de l’anse comme le furosémide, doivent consulter sans attendre en cas de baisse soudaine de la diurèse, de prise de poids paradoxale, ou de tout signe de décompensation. Le risque est accru en présence de traitements comme l’insuline IV ou les bêta₂-agonistes inhalés à forte dose, qui déplacent rapidement le potassium vers l’intérieur des cellules.

Conduite à tenir

Dans tous ces cas, il est essentiel de contacter les secours sans délai (112), d’interrompre temporairement les diurétiques non épargneurs de potassium sous avis médical, et d’informer le professionnel de santé de tout traitement en automédication (laxatifs stimulants, infusions drainantes, phytothérapie).

Un diagnostic précoce et une prise en charge urgente sont les clés pour prévenir les complications graves telles que les tachycardies ventriculaires ou l’arrêt cardiaque.