Clomid en polycysteus ovariumsyndroom (PCOS)

Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is een veelvoorkomende endocriene aandoening die vrouwen tussen de 6 en 12 jaar in de vruchtbare leeftijd treft. Het wordt gekenmerkt door een onregelmatige of uitblijvende ovulatie, klinische of biologische hyperandrogenisme en een echo van de eierstokken die meerdere kleine follikels laat zien.

Een van de grootste moeilijkheden met betrekking tot de PCOS Is onvruchtbaarheid als gevolg van chronische anovulatie. Deze aandoening is een van de meest voorkomende redenen voor consultatie bij medisch begeleide voortplanting (MAP).

Onder de behandelingen voor polycysteus ovariumsyndroomClomid (clomifeen) is al tientallen jaren de gouden standaard voor het stimuleren van de ovulatie bij deze vrouwen. Hoewel sommige recente aanbevelingen – zoals die van ESHRE (2023) en ASRM (2024) – letrozol nu als eerstelijnsbehandeling beschouwen, blijft clomifeen een betrouwbaar en gevalideerd alternatief, met name in regio's waar letrozol niet beschikbaar is of waar het niet effectief is gebleken.

Voor een overzicht van het medicijn: Clomid (Clomiphene): Algemene gids voor onvruchtbaarheidsbehandeling

Het doel van deze pagina is om een uitgebreid overzicht te geven van het gebruik van Clomid bij vrouwen met polycysteus-ovariumsyndroom. : werkingsmechanisme, indicaties, behandelprotocollen, werkelijke werkzaamheid, bijwerkingen en therapeutische opties bij falen.

Waarom wordt Clomid gebruikt bij PCOS?

Bij vrouwen met polycysteus ovariumsyndroom (PCOS)Het belangrijkste obstakel voor vruchtbaarheid is de afwezigheid of onregelmatigheid van de ovulatie. Dit fenomeen is het gevolg van een disbalans in de hypothalamus-hypofyse-ovariumas, geassocieerd met overgevoeligheid voor androgenen, hyperinsulinemie of insulineresistentie.

Clomid (Clomifene) werkt door oestrogeenreceptoren in de hypothalamus te blokkeren. Dit misleidt het lichaam en laat het een relatief tekort aan circulerend oestrogeen waarnemen. Als reactie hierop stimuleert de hypothalamus de productie van GnRH, wat leidt tot een toename van FSH (follikelstimulerend hormoon) en LH (luteïniserend hormoon) in de hypofyse. Dit dubbele hormonale effect is bedoeld om:

Stimuleer de groei van de eierstokfollikels,
Ovulatie opwekken,
Herstel de normale menstruatiecyclus.

In tegenstelling tot vrouwen die spontaan ovuleren, hebben vrouwen met PCOS vaak een overmaat aan kleine follikels die in de eerste groeifase blijven steken. Clomid helpt dit proces een 'kickstart' te geven door de selectie van een dominante follikel te bevorderen.

Dit mechanisme is vooral nuttig bij de zogenaamde ‘matige’ vormen van PCOS – bij afwezigheid van ovariële insufficiëntie, eileiderobstructie of ernstige mannelijke onvruchtbaarheid.

Om meer te weten te komen over de betreffende profielen: Clomid voor vrouwen: ovulatie, PCOS, vruchtbaarheid

Belangrijke opmerking: In recente richtlijnen (ESHRE 2023, ASRM 2024) wordt letrozol nu voorgesteld als eerstelijnsbehandeling voor vrouwen met PCOS. Het heeft een iets hogere werkzaamheid wat betreft zwangerschapspercentages en een lager risico op bijwerkingen aan het endometrium. Clomid blijft echter een tweedelijnsoptie in geval van falen of onbeschikbaarheid van letrozol.

Medische monitoring en reactie op behandeling

Behandeling door Clomid Bij vrouwen met polycysteus-ovariumsyndroom is strenge controle vereist om de kans op ovulatie te maximaliseren en bijwerkingen te beperken. Dankzij deze monitoring kunnen de doseringen in real time worden aangepast en kan worden geanticipeerd op een mogelijke strategiewijziging.

Monitoringdoelstellingen

Beoordeel de ovariële respons:

Transvaginale echografie (meestal tussen D10 en D14) kan een dominante follikel ≥ 18 mm identificeren.
Als er bij 50 mg geen follikel ontstaat, is een dosisaanpassing in dezelfde cyclus mogelijk met behulp van het trapsgewijs protocol: u stapt over naar 100 mg, of zelfs 150 mg, zonder te wachten op de volgende cyclus. Dit protocol, gevalideerd in verschillende recente klinische studies, voorkomt tijdverspilling door ineffectieve cycli.

Bevestig ovulatie:

Bij lange cycli (> 35 dagen) dient progesteron niet systematisch op dag 21 te worden gemeten, maar 7 dagen na de veronderstelde eisprong, vastgesteld met behulp van LH-test of echo.
Een niveau ≥ 10 ng/mL duidt op een functionele ovulatie.

Beperk risico's:

Behandeling met Clomid kan leiden tot overmatige stimulatie (meerdere follikels > 17 mm), waardoor het risico op een meerlingzwangerschap of OHSS toeneemt (zeldzaam als Clomid alleen wordt gebruikt, maar bevorderd door hCG-injecties).
Het is noodzakelijk om het protocol te annuleren of te wijzigen als er > 3 rijpe follikels worden waargenomen.

Monitoring van de endometriale omgeving:

Clomid kan leiden tot verdunning van het baarmoederslijmvlies of tot een slechte kwaliteit van het baarmoederhalsslijm.
Bij endometrium < 7 mm of droog slijm kan toevoeging van oestrogeen (estradiol 2 mg/dag, D8–D12) zinvol zijn of kan verwijzing naar IUI (intra-uteriene inseminatie) worden overwogen.

Bij ineffectiviteit

Als er geen eisprong plaatsvindt, ondanks dat de dosis is verhoogd naar 150 mg, wordt dit Clomidresistentie genoemd.
In dit geval evolueert de ondersteuning naar:
- Letrozol (eerstelijnstherapie volgens ESHRE/ASRM),
- Of injecteerbare gonadotrofinen, soms in combinatie met IUI.

Belangrijke opmerking: Clomid mag maximaal 6 cumulatieve cycli gedurende de vruchtbare periode van de patiënt gebruiken. Daarna nemen de voordelen af en nemen de risico's (waaronder goedaardige ovariumtumoren) toe.

Rol van metabolisme en levensstijl

Bij vrouwen met PCOS en overgewicht (BMI > 30) komt weerstand tegen ovulatie-inductie vaker voor.
Gewichtsbewaking, regelmatige lichaamsbeweging en in sommige gevallen de toevoeging van metformine kunnen de reactie op Clomid verbeteren.
Het eerste biologische onderzoek moet daarom bestaan uit het bepalen van de nuchtere insulinespiegel, HOMA-IR en eventueel een lever-echografie bij verdenking op metabole steatose.

Aanbevolen tests

Exam	Periode / Frequentie	Objectief
Echografie van het bekken	D10–D14	Folliculaire en endometriale monitoring
Progesteron dosering	7 dagen na de geschatte ovulatie	Bevestiging van de ovulatie
Urine LH-test	Dagelijks vanaf D10	Detectie van ovulatoire piek
± Serumestradiol	Volgens symptomen	Aanvullende beoordeling bij falen of dun endometrium

Klinische resultaten en werkzaamheid van Clomid bij PCOS

Clomid is een van de oudste en best gedocumenteerde behandelingen voor ovulatie-inductie bij vrouwen met PCOS (polycysteus ovariumsyndroom). Hoewel het volgens de laatste internationale aanbevelingen (ESHRE 2023, ASRM 2024) niet langer wordt aanbevolen als eerstelijnsbehandeling, blijft het een betrouwbare optie wanneer letrozol gecontra-indiceerd, slecht verdragen of niet beschikbaar is.

Ovulatie- en zwangerschapspercentages

Indicator	Gemiddeld resultaat
Ovulatiesnelheid	70–85 %
Cumulatief zwangerschapspercentage	≈ 30–40 % na 6 cycli
Optimale respons	Meestal waargenomen in de eerste 3 cycli
Meervoudige zwangerschapskans	5 tot 10 % (meestal tweelingen)
Weerstandspercentage (afwezigheid van ovulatie)	20–25 %

De resultaten variëren afhankelijk van leeftijd, BMI, ovariële reserve en de aanwezigheid van klassieke PCOS. Ineffectiviteit komt vaker voor bij vrouwen met ernstige obesitas of significante insulineresistentie.

Behandelingslimieten: ≤ 6 cycli of 900 mg

Volgens de ASRM (American Society for Reproductive Medicine) is de maximaal aanbevolen cumulatieve dosis Clomid 900 mg gedurende de vruchtbare periode, oftewel 6 cycli van 150 mg/dag of 9 cycli van 100 mg/dag. Bij langere doseringen is de veiligheid op lange termijn onzeker en nemen de voordelen af.

“Stair-step”-protocol: bespaar tijd zonder te wachten op je menstruatie

Bij dit protocol worden de doses Clomid verhoogd zonder te wachten op een nieuwe cyclus als er geen eisprong heeft plaatsgevonden.

Praktisch voorbeeld:

D2–D6: 50 mg → geen respons → direct 100 mg (D7–D11) → controle op D14 → indien geen dominante follikel, 150 mg (D12–D16)

Met deze methode kunnen, volgens studies (Legro et al., 2019; Diamond, 2020), 1 tot 2 behandelingscycli worden gewonnen zonder dat de ovulatiesnelheid afneemt.

OHSS, meerlingzwangerschap en andere voorzorgsmaatregelen

Het risico op ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) blijft laag bij gebruik van alleen Clomid (< 0,1 %), maar neemt sterk toe bij gelijktijdige toediening van hCG of bij de aanwezigheid van ≥ 3 rijpe follikels.
Zodra er > 2 follikels > 16 mm zichtbaar zijn, wordt echografie aanbevolen om de risico's te beperken:
- Meervoudige zwangerschappen ≥ 3 embryo's (< 1 % maar met hoog obstetrisch risico)
- Buikpijn door vergroting van de eierstokken
- Vorming van functionele cysten

Letrozol: eerstelijnsbehandeling

Sinds 2023 wordt letrozol verkozen als eerstelijnsbehandeling voor PCOS, met name dankzij:

Hogere ovulatiesnelheid (75–90 %)
Hogere zwangerschapskans (~45–50 % na 6 cycli)
Minder effect op het dunner worden van het baarmoederslijmvlies
Lager risico op meerlingzwangerschappen (< 5 %)

Clomid blijft een relevant alternatief, vooral als letrozole niet aanslaat of niet beschikbaar is.

Niet te vergeten

Bij vrouwen met PCOS en insulineresistentie kan de toevoeging van metformine de reactie op Clomid verbeteren, vooral bij een BMI ≥ 30.
Controle van de folliculaire groei, het endometrium (≥ 7 mm) en de hormoonspiegels is essentieel.
Succes hangt ook af van het naleven van de behandeling, het juiste tijdstip van geslachtsgemeenschap of inseminatie en regelmatige medische controle.

Behandelingsalternatieven bij falen van Clomid

Wanneer Clomid er niet in slaagt om de ovulatie op te wekken of er na 6 volledige cycli (of een cumulatieve dosis van 900 mg) geen zwangerschap wordt bereikt, is het noodzakelijk om andere, effectievere en persoonlijkere therapeutische opties te overwegen. De keuze hangt af van de ovariële reactie, het metabolische profiel, de duur van de onvruchtbaarheid en andere relevante factoren.

Letrozol: eerstelijnsbehandeling volgens recente aanbevelingen

Sinds 2023 bevelen belangrijke internationale richtlijnen (ESHRE, ASRM) letrozol aan als eerstelijnsbehandeling voor ovulatie-inductie bij patiënten met PCOS. Toegediend in een dosering van 2,5 tot 7,5 mg per dag gedurende 5 dagen, biedt het betere zwangerschapskansen en minder meerlingzwangerschappen dan Clomid.

Wanneer Clomid niet werkt of niet goed wordt verdragen, is een terugkeer naar letrozol – eventueel in combinatie met metformine – een logisch alternatief.

Voor een volledige vergelijking tussen de twee behandelingen, zie: Clomid of Letrozol: Wat is de beste keuze?

Stimulatie door gonadotropinen (recombinant FSH of hMG)

Bij resistentie tegen orale behandelingen is stimulatie met gonadotropine-injecties de volgende stap. Dit protocol vereist nauwlettend echoscopisch toezicht om complicaties te voorkomen:

Functies	Details
Medicijnen	Recombinant FSH (Gonal-f, Puregon), hMG (Menopur)
Typische initiële dosering	37,5 tot 75 IE/d (“laag en langzaam”)
Risico's	OHSS, meerlingzwangerschap, hoge kosten
Monitoring	Regelmatige echo + estradiol dosering

Deze behandeling maakt een nauwkeurigere opwekking van de ovulatie mogelijk, vooral bij zogenaamde ‘Clomid-resistente’ vrouwen.

In-vitrofertilisatie (IVF) of ICSI: voor complexe gevallen

Wanneer Clomid-falen gepaard gaat met bijkomende factoren (eileiderobstructie, ernstige spermaproblemen, lage ovariële reserve), is IVF of ICSI de optie van keuze.

Gevallen waarin IVF vaak wordt overwogen:

Meer dan 6 mislukte cycli
Leeftijd > 35 jaar
Lage AMH, AFC < 5
Gemengde of onbekende oorzaak van onvruchtbaarheid

Andere complementaire benaderingen

Metformine: Nuttig voor vrouwen met insulineresistentie of een hoge BMI, met name vrouwen met metabole PCOS. Het kan gecombineerd worden met Clomid of letrozol.
Veranderingen in levensstijl: Gewichtsverlies van 5–10 µg is vaak voldoende om de spontane ovulatie te herstellen of de reactie op de behandeling te verbeteren.
Eierstokoperatie (boren): laatste redmiddel bij zeer hardnekkige PCOS, maar wordt steeds minder vaak toegepast.

Samengevat: progressieve strategie

Klinische fase	Aanbevolen behandeling
Clomid-falen	Letrozol verhoogde dosis ± metformine
Clomid + Letrozol falen	Gonadotropinen
Complexe geassocieerde factoren	IVF / ICSI
Metabole PCOS	Metformine
Risico op overstimulatie	Fietsopschorting / protocol aangepast

Monitoring, veiligheid en preventie van complicaties

Hoewel de behandeling met Clomid als relatief veilig wordt beschouwd, is er toch zorgvuldige medische controle nodig, vooral bij patiënten met PCOS. Deze monitoring zorgt ervoor dat de resultaten geoptimaliseerd worden en de risico's die gepaard gaan met ovariële stimulatie verminderd worden.

Waarom monitoring essentieel is

Clomid werkt door de hypothalamus-hypofyse-as te moduleren en zo de afgifte van FSH en LH te stimuleren. Een overmatige of onvoldoende reactie is mogelijk, vooral bij vrouwen met een hoge ovariële reserve of verhoogde gevoeligheid (zoals bij PCOS).

Beoordeel de ovariële respons en pas de dosis aan
Voorkom complicaties zoals ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS)
Het plannen van het optimale tijdstip voor geslachtsgemeenschap of inseminatie
Controleer het effect van de behandeling op het baarmoederslijmvlies en het baarmoederhalsslijm
Zeldzame maar ernstige bijwerkingen vroegtijdig identificeren

Aanbevolen trackinginstellingen

Waar u op moet letten	Detail / Frequentie	Objectief
Echografie van het bekken	Dag 10 tot en met 13 van de cyclus: aantal follikels	Vermijd multifolliculaire reacties
Endometriumgrootte	Beoordeling rond D12–D14: idealiter ≥ 7 mm	Controleer de ontvankelijkheid van de baarmoeder
Progesteron dosering	7 dagen na de geschatte ovulatie, niet systematisch op dag 21	Bevestig de eisprong
Estradiol (E2) dosering	Optioneel, handig bij overmatige respons	Injecteer geen hCG als E2 > 1000–1500 pg/ml
Monitoring van klinische symptomen	Bekkenpijn, misselijkheid, visuele stoornissen	Vroegtijdige complicaties detecteren

Bij patiënten met lange cycli (> 35 dagen) dient progesteron 7 dagen na de verwachte ovulatiedatum te worden gemeten, en niet op dag 21.

Specifieke risico's bij patiënten met PCOS

OHSS (ovarieel hyperstimulatiesyndroom):
- Zelden (< 1 % met Clomid alleen), vaker voorkomend bij multifolliculaire respons of gelijktijdige toediening van hCG
- Verhoogd risico bij oestradiol > 1500 pg/ml of ≥ 3 rijpe follikels
- Preventie: Zorg ervoor dat de ovulatie niet op gang komt als aan deze criteria is voldaan.
Functionele ovariumcysten:
- Komt voor in 5 tot 10 % na meerdere cycli
- Vaak spontaan teruglopend binnen 4–6 weken
- Aanbevolen controle UZ voordat de behandeling wordt hervat
Verdund baarmoederslijmvlies:
- Mogelijk met Clomid (anti-oestrogene werking op de baarmoeder)
- < 6 mm = verminderde kans op implantatie
- Mogelijkheden: toevoeging van oestrogeen, overstappen op letrozol of IVF

Zie ook: Bijwerkingen van Clomid: wat u moet weten

Wanneer moet u stoppen met de behandeling?

Uitblijven van respons na 3 cycli van toenemende doses (tot 150 mg/dag)
Geen zwangerschap na 6 cumulatieve cycli of totale dosis ≥ 900 mg
Aanhoudende visuele stoornissen (fosfenen, wazig zien)
Symptomen van OHSS of aanzienlijke pijn in de eierstokken
Onvoldoende psychologische tolerantie (prikkelbaarheid, slaapstoornissen)

Voorspellende factoren voor respons op behandeling

Postbode	Verwachte invloed
Leeftijd < 35 jaar	Gunstiger antwoord
AMH > 1,5 ng/ml / AFC > 8	Voldoende ovariële reserve
BMI < 30	Minder hormonale resistentie
Afwezigheid van insulineresistentie	Betere spontane ovulatie
Onregelmatige maar aanwezige cycli	Voorspelbaarder antwoord

Let op: Matig gewichtsverlies (5–10 %) en de toevoeging van metformine bij insulineresistentie verbeteren de reactie op Clomid bij vrouwen met PCOS en een hoge BMI.