Type 2-diabetes als systemische ziekte: nieuwe therapeutische prioriteiten

Type 2-diabetes wordt vaak gezien als een simpele "suikerziekte". De huidige kennis toont echter aan dat het in feite een systemische pathologie is, dat wil zeggen dat het meerdere organen en functies van het lichaam aantast, veel meer dan alleen de bloedsuikerspiegel.

Een te hoge bloedglucosespiegel gedurende meerdere jaren kan immers onzichtbare maar progressieve vaatschade veroorzaken. Dit geldt met name voor:

het hart (verhoogd risico op hartaanval, hartfalen),
nieren (progressieve achteruitgang van de nierfunctie),
ogen (diabetische retinopathie),
en zelfs perifere zenuwen (pijnlijke of sensorische neuropathieën).

Maar recent hebben onderzoekers ontdekt dat diabetes nauw verband houdt met chronische ontstekingen, een verstoorde vetstofwisseling en ernstige hormonale onevenwichtigheden. Het is dus niet langer alleen een suikerprobleem: het is een ziekte die de gehele interne balans van het lichaam verstoort.

Wil je de basisprincipes van diabetes begrijpen? Lees dan ons speciale artikel:

Diabetes: symptomen en behandeling – Leer meer over de symptomen, oorzaken en de eerste stappen in de behandeling

In de volgende hoofdstukken leggen we uit waarom artsen niet langer tevreden zijn met het simpelweg verlagen van de bloedsuikerspiegel en hoe nieuwe behandelingen zich nu richten op het beschermen van organen, het verminderen van ontstekingen en het duurzaam verbeteren van de kwaliteit van leven.

Toen alleen de suikerniveaus de leidraad vormden

Nog maar vijftien jaar geleden was de belangrijkste doelstelling van de behandeling van diabetes type 2 was duidelijk: een lagere bloedsuikerspiegel. Om de effectiviteit van de behandeling te controleren, werd voornamelijk een test gebruikt, genaamd HbA1c, die de gemiddelde bloedsuikerspiegel over drie maanden weergeeft. Zolang deze waarde onder de door de arts vastgestelde drempelwaarde bleef, werd de patiënt over het algemeen als evenwichtig beschouwd.

Volgens deze logica was het eerste voorschrift vrijwel altijd hetzelfde: metformine (Glucophage), twee tot drie keer per dag ingenomen bij de maaltijd. Metformine heeft verschillende voordelen: het is goedkoop, veroorzaakt geen gevaarlijke dalingen in de bloedsuikerspiegel (hypoglykemie) en er zijn solide veiligheidsgegevens. Het was lange tijd voldoende om bij veel patiënten een goede bloedsuikerspiegel te behouden.

In de loop der tijd zijn er echter twee belangrijke beperkingen ontstaan:

Diabetes verergert. Met de jaren wordt het lichaam steeds resistenter tegen insuline en raakt de alvleesklier uitgeput; metformine alleen is niet altijd meer voldoende om een bevredigende bloedsuikerspiegel te handhaven.
Suiker is slechts een deel van het probleem. Studies hebben aangetoond dat patiënten met een "normale" HbA1c-waarde toch een hartaanval, hartfalen of nierziekte kunnen krijgen. Met andere woorden, een goede bloedsuikerspiegel voorkomt niet per se complicaties.

Deze bevindingen waren baanbrekend: het was niet langer voldoende om te streven naar een ideale bloedsuikerspiegel; het was ook noodzakelijk om het hart, de slagaders en de nieren te beschermen. Bovendien moesten gewicht, bloeddruk en het vetgehalte in het bloed in acht worden genomen.

In het volgende hoofdstuk zullen we zien hoe de resultaten van grootschalige klinische onderzoeken de focus hebben verlegd van eenvoudige bloedsuikercontrole naar algehele bescherming van het lichaam. Daarmee wordt de weg vrijgemaakt voor nieuwe medicijnen die op meerdere fronten kunnen werken.

Nieuwe doelen: hart en nieren beschermen en ontstekingen verminderen

Vooruitgang in onderzoek heeft onze kijk op de behandeling van diabetes type 2 radicaal veranderd. Sinds 2015 hebben verschillende grote internationale studies aangetoond dat bepaalde antidiabetica niet alleen de bloedsuikerspiegel kunnen verlagen, maar ook het risico op een hartaanval, beroerte, hartfalen en nierfalen kunnen verminderen.

Deze studies omvatten:

EMPA-REG UITKOMST (empagliflozine): vermindering van cardiovasculaire mortaliteit;
LEADER (liraglutide, een GLP-1-analoog): vermindering van ernstige cardiovasculaire voorvallen;
DECLARE-TIMI 58 (dapagliflozine): verbetering van de prognose voor hart en nieren;
BETROUWBAARHEID: Aanzienlijke voordelen voor de nierfunctie bij patiënten met een hoog risico.

Deze resultaten hebben een directe impact gehad op medische aanbevelingen. Geleerde genootschappen zoals de ADA (American Diabetes Association) En
EASD (Europese Vereniging voor de Studie van Diabetes) hebben hun richtlijnen bijgewerkt. Ze adviseren nu om behandelingen niet alleen te baseren op de bloedsuikerspiegel, maar ook op het algehele profiel van de patiënt.

Een diabetespatiënt die al een hart- of nierziekte heeft, krijgt niet per definitie dezelfde behandeling als een jonge patiënt zonder complicaties.

De nieuwe doelstellingen zijn dus duidelijk:

Verminder cardiovasculaire complicaties, de belangrijkste doodsoorzaak onder diabetici;
Behoud van de nierfunctie, die vaak wordt bedreigd zonder dat er zichtbare symptomen optreden;
Beperk chronische ontstekingen, die insulineresistentie in stand houden en vaatschade versnellen;
Werk aan het gewicht, een verergerende factor bij diabetes.

Deze verschuiving in aanpak heeft ook geleid tot de komst van nieuwe therapeutische klassen, zoals SGLT2-remmers en GLP-1-agonisten, die voordelen bieden die verder gaan dan suiker. Sommige hiervan zijn verkrijgbaar in injecteerbare vorm, andere in tabletvorm (zoals orale semaglutide of Rybelsus, met name gebruikt voor gewichtsverlies), wat soms de naleving ervan vergemakkelijkt, zonder dat het het middelpunt van de behandeling wordt.

In het volgende hoofdstuk zullen we deze nieuwe ‘extra-glycemische’ voordelen in meer detail onderzoeken, met name de bescherming van hart en nieren, die nu centraal staan bij therapeutische beslissingen.

Cardio-renale bescherming: een nieuwe pijler van de behandeling

De preventie van cardiovasculaire en niercomplicaties werd lange tijd als een secundair doel beschouwd, maar staat vandaag de dag centraal in de zorg. type 2 diabetesmanagementDeze ontwikkeling is gebaseerd op een duidelijke observatie: de meerderheid van de diabetespatiënten sterft niet aan aandoeningen die rechtstreeks verband houden met hyperglykemie, maar aan hart- of nierziekten.

Waarom zijn deze organen zo kwetsbaar?

Het hart lijdt onder de gecombineerde effecten van een hoge bloedsuikerspiegel, hoge bloeddruk, een hoog cholesterolgehalte en chronische ontstekingen. Het gevolg: het risico op een hartaanval, angina pectoris en hartfalen neemt toe.
De nieren worden daarentegen blootgesteld aan een teveel aan glucose en druk in de kleine bloedvaten, wat een langzame maar voortdurende verslechtering van hun functie veroorzaakt, vaak jarenlang ongemerkt.

Wat bieden moderne behandelingen?

Uit klinische studies is gebleken dat bepaalde medicijnen die oorspronkelijk waren ontwikkeld om de bloedsuikerspiegel te verlagen, een krachtig beschermend effect hebben op deze twee organen, onafhankelijk van hun werking op de suikerspiegel.

SGLT2-remmers (zoals empagliflozine, dapagliflozine):
- het risico op ziekenhuisopname vanwege hartfalen verminderen;
- de achteruitgang van de nierfunctie aanzienlijk vertragen;
- ook voordelen opleveren voor patiënten zonder diabetes.
GLP-1-agonisten (zoals liraglutide of semaglutide):
- beschermen tegen hartaanvallen en beroertes;
- kan gepaard gaan met gewichtsverlies en verminderde ontstekingen.

In veel gevallen worden deze medicijnen toegevoegd aan een basisbehandeling, vaak nog vertegenwoordigd door Metformine (Glucophage), maar hun rol is veel belangrijker geworden: ze reguleren niet alleen de suikerspiegel, maar beschermen ook het leven.

Deze nieuwe strategie wordt nu aanbevolen als eerstelijnsbehandeling bij patiënten met een voorgeschiedenis van cardiovasculaire of nierziekten. Dit is een belangrijk keerpunt: behandelingen worden gekozen op basis van orgaanrisico’s, en niet langer uitsluitend op basis van de bloedsuikerspiegel.

In het volgende hoofdstuk zullen we kijken naar een andere therapeutische as die nu essentieel is: gewicht en ontstekingsbeheersing, twee factoren die nauw verband houden met de ontwikkeling van diabetes.

Gewicht en ontsteking: twee belangrijke doelen bij moderne diabetes

Diabetes type 2 draait niet alleen om suiker: lichaamsgewicht en chronische ontstekingen spelen een fundamentele rol in de progressie van de ziekte en het ontstaan van de complicaties. Beide worden nu beschouwd als therapeutische doelen op zich.

De rol van overgewicht bij diabetes

De meeste patiënten met diabetes type 2 hebben overgewicht, met name in de buikstreek. Dit viscerale vet is metabolisch actief: het bevordert insulineresistentie, verhoogt de bloeddruk, verstoort de bloedlipiden en houdt een chronische, laaggradige ontstekingstoestand in stand.

Deze stille ontstekingstoestand draagt echter op de lange termijn bij aan:

de vaatfunctie verslechteren,
om de insulinegevoeligheid te verergeren,
om de progressie van cardiovasculaire en nierletsels te versnellen.

Matig gewichtsverlies kan een groot verschil maken

Uit onderzoek blijkt dat een vermindering van 5 tot 10 % van het lichaamsgewicht voldoende is om:

de bloedsuikerspiegel aanzienlijk verbeteren,
lagere bloeddruk,
de behoefte aan medicatie verminderen,
en soms zelfs leiden tot een gedeeltelijke remissie van diabetes.

Daarom is gewichtsbeheersing in de huidige aanbevelingen een centraal doel, vooral bij mensen die net de diagnose BMI hebben gekregen of al een hoge BMI hebben.

Behandelingen die verder gaan dan alleen de bloedsuikerspiegel

Sommige recente geneesmiddelen, met name in de klasse van GLP-1-agonisten, dragen actief bij aan deze geïntegreerde aanpak. Ze:

de eetlust verminderen,
de spijsvertering vertragen,
progressief en blijvend gewichtsverlies teweegbrengen,
en hebben een ontstekingsmodulerende werking.

Sommige zijn injecteerbaar, andere zijn nu oraal verkrijgbaar, zoals semaglutidetabletten (Rybelsus), die aan bepaalde patiënten worden aangeboden om gewichtsverlies te bevorderen zonder het gebruik van injecties – een oplossing die soms psychologisch acceptabeler is, hoewel het innemen ervan tijdens een strikte vastenperiode vereist is.

Maar afgezien van de namen van de moleculen is de uitdaging duidelijk: het verminderen van overgewicht en het kalmeren van ontstekingen betekent ook het vertragen van de voortgang van diabetes en het beperken van de stille schade.

In het volgende hoofdstuk zullen we zien hoe zorgprofessionals tegenwoordig individuele risicoprofielen gebruiken om vanaf het begin de juiste behandelingen te kiezen – in plaats van één enkel plan te volgen dat uitsluitend is gebaseerd op de bloedsuikerspiegel.

Een gepersonaliseerde strategie volgens het risicoprofiel

De behandeling van diabetes type 2 volgde lange tijd een vrij strikt patroon: eerst metformine, gevolgd door geleidelijke toevoeging van andere moleculen naarmate de bloedsuikerspiegel veranderde. Deze aanpak, hoewel in sommige opzichten effectief, ging voorbij aan de grote verschillen tussen patiënten.

Tegenwoordig veranderen de aanbevelingen. De therapeutische strategie is niet langer uitsluitend gebaseerd op de bloedsuikerspiegel, maar op het algehele risicoprofiel van de patiënt: hart-, nier-, stofwisselings-, ontstekings- of zelfs gewichtsgerelateerd.

Wat dit concreet betekent

In plaats van ‘dezelfde behandeling voor iedereen’ voor te schrijven, passen artsen de strategie aan op basis van:

van leeftijd en levensstijl,
cardiovasculaire voorgeschiedenis (beroerte, hartaanval, hartfalen, enz.),
nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid, albuminurie),
lichaamsgewicht en tailleomtrek,
spijsverteringstolerantie en voorkeur van de patiënt (tabletten, injecties, frequentie van inname, enz.).

Enkele praktische voorbeelden:

Een patiënt met een voorgeschiedenis van een hartaanval → wij geven de voorkeur aan een geneesmiddel met een bewezen cardiovasculair voordeel, zoals een GLP-1 of een SGLT2, als aanvulling op of in plaats van metformine.
Patiënt met matige tot ernstige nierinsufficiëntie → bepaalde conventionele behandelingen zijn gecontra-indiceerd; SGLT2-remmers kunnen daarentegen de progressie van de ziekte vertragen.
Bij een patiënt met overgewicht en slechte therapietrouw bij injecties kan een oplossing als oraal semaglutide als alternatief worden overwogen.
Een jonge patiënt zonder complicaties → we kunnen beginnen met een eenvoudige mondbehandeling, waarbij de nadruk ligt op hygiëne en dieetmaatregelen.

Op weg naar een humanere geneeskunde

Deze zogenaamde 'geïndividualiseerde' of 'patiëntgerichte' aanpak is niet alleen medisch effectiever, maar respecteert ook de voorkeuren, beperkingen en prioriteiten van elk individu. Een goed gekozen behandeling is gemakkelijker vol te houden voor de patiënt en levert op de lange termijn betere resultaten op.

In het laatste deel van dit artikel vatten we samen waarom deze nieuwe visie op diabetes, gericht op globalisering en personalisatie, een belangrijk keerpunt vertegenwoordigt in de manier waarop we deze ziekte behandelen en ermee leven.

Conclusie: behandel diabetes als een holistische ziekte, voor blijvende resultaten

Diabetes type 2 wordt niet langer beschouwd als een kwestie van een hoge bloedsuikerspiegel. Het is een systemische, progressieve en stille ziekte die meerdere organen tegelijk aantast, waarbij complicaties vaak al optreden voordat de symptomen zichtbaar zijn.

Deze verschuiving in perspectief op de ziekte heeft de manier waarop deze wordt behandeld ingrijpend veranderd. Tegenwoordig beperkt een goede behandeling zich niet alleen tot het verlagen van de bloedsuikerspiegel:
Het beschermt het hart, beschermt de nieren, vermindert indien nodig het lichaamsgewicht en vertraagt ontstekingsprocessen die verantwoordelijk zijn voor veel complicaties.

Van de vele beschikbare behandelingen blijven sommige een solide basis – zoals metformine (Glucophage) bij patiënten zonder contra-indicaties – terwijl andere, meer recente, essentiële aanvullende voordelen bieden. Dit is het geval voor SGLT2-remmers en GLP-1-agonisten, waaronder orale vormen (zoals semaglutide bij Rybelsus), die worden gebruikt bij goed gerichte profielen.

Maar afgezien van de moleculen is dit het essentiële idee:
de therapeutische strategie aanpassen aan de patiënt als geheel – aan diens risico’s, behoeften, leeftijd, tolerantie en voorkeuren.

Deze visie helpt niet alleen ernstige complicaties te voorkomen, maar verbetert ook de kwaliteit van leven van mensen met diabetes type 2. Deze aanpak is eenvoudiger, leesbaarder en persoonlijker en geeft patiënten een reële kans om actief, geïnformeerd en duurzaam met hun ziekte te leven.

Bijgewerkte referenties

Hier is een selectie van onderzoeken die de nieuwe behandelingsprioriteiten voor diabetes type 2 valideren: cardiorenale bescherming, gewichtsverlies en glucose-onafhankelijke acties.