Diflucan

Werkingsmechanisme

Fluconazol werkt door een belangrijk schimmelenzym te remmen: 14α-demethylase, dat nodig is voor de synthese van ergosterol, een fundamenteel onderdeel van het celmembraan van gistcellen. Door dit enzym te blokkeren, veroorzaakt het medicijn membraanscheuring, waardoor de levensvatbaarheid van de schimmel wordt aangetast. Deze fungistatische werking, soms fungicide, afhankelijk van de concentratie, richt zich specifiek op schimmels zonder menselijke cellen aan te tasten.

Dit mechanisme geeft fluconazol een systemische werkzaamheid: het bereikt de dieper gelegen weefsels, slijmvliezen en hersenvocht, waardoor het niet alleen effectief is bij oppervlakkige infecties, maar ook bij invasieve vormen van candidiasis.

Op welke gisten werkt het?

Fluconazol is actief tegen veel soorten Candida, met name Candida albicans, die verantwoordelijk is voor de meeste vaginale, orale en systemische candidiasis. Het is ook enigszins effectief tegen Candida tropicalis, C. parapsilosis en soms C. glabrata, hoewel deze laatste soort mogelijk resistent is.

Het is niet effectief tegen schimmels (zoals Aspergillus spp.) en dermatofyten die verantwoordelijk zijn voor huidmycoses.

Voor een overzicht van beschikbare antischimmel-alternatieven, zie onze gids: Krijg een compleet overzicht van candidiasisbehandelingen

Acute vaginale candidiasis

Dit is de meest voorkomende indicatie in de huisartsenpraktijk. Tijdens een geïsoleerde episode van vulvovaginale mycose kan het innemen van een orale capsule fluconazol 150 mg is meestal voldoende om de symptomen te verlichten.

Typische symptomen:

• Dikke, witte afscheiding
• Vulvaire jeuk
• Branderig gevoel bij het plassen

De respons is vaak snel (binnen 24 tot 72 uur). In België en Frankrijk komt deze indicatie zeer vaak voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

Chronische terugkerende candidiasis

We hebben het over candidiasis terugkerend vanaf vier of meer episodes per jaar. Deze vormen vereisen een strengere behandeling, met een langdurig regime:

• 150 mg om de 3 dagen (D1, D4, D7), gevolgd door
• 150 mg eenmaal per week gedurende 6 maanden (onderhoudsbehandeling)

Deze behandeling helpt de frequentie van opvlammende klachten te verminderen en verkleint het risico op resistentie.

Voor een beter begrip van de oorzaken en preventiestrategieën voor deze recidieven, lees: Candidiasis: oorzaken, symptomen, behandeling en preventie

Orale candidiasis

Ook wel “spruw” genoemd, het komt vaak voor bij:

• Baby's
• HIV+-patiënten
• Dragers van een kunstgebit

De behandeling bestaat uit 100 mg per dag gedurende 7 tot 14 dagen, soms aangevuld met een lokaal antischimmelmiddel.

Invasieve candidiasis (ziekenhuis opgelopen)

Bij immuungecompromitteerde patiënten of patiënten op de intensive care wordt fluconazol voorgeschreven om systemische Candida-infecties te behandelen:

candidemie, lever-, milt- of hersenschade.

De dosering varieert van 400 tot 800 mg/dag intraveneus. De duur is afhankelijk van het klinische beloop, de microbiologische resultaten en de locatie van de infectie.

Typische gevallen

• Acute vaginale candidiasis: Een enkele capsule van 150 mg is in de meeste gevallen voldoende. Symptoomverlichting wordt meestal binnen 1 tot 3 dagen bereikt.
• Terugkerende candidiasis: Een onderhoudsbehandeling gedurende 6 maanden wordt aanbevolen om terugval te voorkomen.
• Orale candidiasis: Komt vaak voor bij baby's, hiv-positieve patiënten of mensen met een prothese. Fluconazol wordt vervolgens gedurende één tot twee weken toegediend.
• Invasieve vormen: In een ziekenhuisomgeving zijn hogere doses en een langdurige behandeling vereist. Doorgaans wordt op de eerste dag een startdosis van 800 mg gebruikt.

Wilt u meer weten over de verschillende behandelingsmogelijkheden? Ontdek dan: Behandelingsmethoden voor candidiasis: van pillen tot preventie

Gebruik tijdens de zwangerschap

Fluconazol is gecontra-indiceerd tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, behalve in geval van ernstige systemische infecties. Een enkele dosis is echter niet voldoende. 150 mg fluconazol kan in het derde trimester enkel overwogen worden op strikt medische indicatie, bijvoorbeeld bij terugkerende mycose of bij mycose die resistent is tegen lokale behandeling.

Uit onderzoek is gebleken dat er bij langdurig gebruik van hoge doseringen een mogelijk risico op geboorteafwijkingen bestaat, maar op basis van de huidige gegevens lijken enkele lage doseringen veilig. :

“Eenmalige blootstelling aan 150 mg fluconazol tijdens de zwangerschap lijkt het algehele risico op aangeboren afwijkingen niet te verhogen.” — Autier et al., Revue Médicale de Liège, 2021

Bij lichte vormen bij zwangere vrouwen wordt daarom de voorkeur gegeven aan een plaatselijke antischimmelbehandeling.

Bij diabetespatiënten

Diabetische patiënten lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van candidiasis, met name genitale en orale candidiasis, als gevolg van chronische hyperglykemie. Fluconazol wordt over het algemeen goed verdragen door deze patiënten, maar het is essentieel om:

• Controleer de bloedsuikerspiegel om herhaling te voorkomen
• Controleer de leverfunctie tijdens een langdurige behandeling

Er is geen directe interactie tussen fluconazol en insuline of orale antidiabetica, maar voorzichtigheid is geboden bij andere geassocieerde behandelingen (zie rubriek 6).

Bij kinderen

Fluconazol is goedgekeurd voor gebruik bij kinderen vanaf de geboorte, met dosisaanpassing op basis van het lichaamsgewicht:

• Pasgeborenen: 3–6 mg/kg/dag
• Zuigelingen/kinderen: 6–12 mg/kg/dag

Het is met name geschikt voor:

• Ernstige of terugkerende orale candidiasis
• Neonatale candidemie (in ziekenhuisomgevingen)

Om toediening aan jonge kinderen te vergemakkelijken, is er bij apotheken een orale suspensie verkrijgbaar.

Contra-indicaties: Wanneer u fluconazol moet vermijden

Fluconazol wordt niet aanbevolen voor patiënten met een bekende overgevoeligheid voor dit actieve ingrediënt of voor andere triazol-antischimmelmiddelen. Het is ook gecontra-indiceerd in combinatie met bepaalde geneesmiddelen die hartritmestoornissen kunnen veroorzaken (onder andere cisapride, kinidine en pimozide), omdat fluconazol de plasmaconcentraties ervan gevaarlijk kan verhogen.

Bij mensen met ernstige leverfunctiestoornissen of die in het verleden geneesmiddelgeïnduceerde hepatitis hebben gehad, moet fluconazol worden vermeden of alleen onder strikt toezicht worden gebruikt.

Bijwerkingen: wat kunnen patiënten ervaren?

In de meeste gevallen zijn de bijwerkingen van fluconazol mild en van voorbijgaande aard. De meest voorkomende bijwerkingen zijn spijsverteringsstoornissen zoals misselijkheid, buikpijn, een opgeblazen gevoel of diarree, evenals hoofdpijn of lichte vermoeidheid.

Sommige mensen melden ook huidreacties, zoals jeuk of lichte huiduitslag, vooral bij herhaalde behandelingen. Deze symptomen verdwijnen meestal wanneer de medicatie wordt stopgezet.

Bij langdurige of hooggedoseerde behandeling kan er een leverrisico optreden, vooral bij kwetsbare patiënten of patiënten die meerdere medicijnen gebruiken. Er zijn gevallen van leverenzymstoornissen waargenomen - vandaar de noodzaak om levertesten uit te voeren vóór en tijdens de behandeling in risicovolle situaties.

Geneesmiddelinteracties: voorzichtigheid bij bepaalde behandelingen

Fluconazol interageert met veel medicijnen vanwege de remmende werking op bepaalde leverenzymen (met name cytochroom P450). Dit betekent dat het de concentratie van andere stoffen in het bloed kan verhogen, soms aanzienlijk.

Bijvoorbeeld, in combinatie met orale anticoagulantia (zoals warfarine), bepaalde antidepressiva of orale hypoglycemische middelen, is klinische monitoring essentieel. Het risico is niet systematisch, maar aanpassing van de dosering van de andere behandeling is vaak noodzakelijk.

Fluconazol versus itraconazol

Itraconazol, ook een triazool, heeft een spectrum antischimmelmiddel Het is niet alleen effectief tegen Candida albicans, maar ook tegen:

• schimmels zoals Aspergillus spp.
• sommige fluconazol-resistente soorten (Candida krusei, soms C. glabrata)
• schimmels die verantwoordelijk zijn voor diepe huidmycosen (Histoplasma, Sporothrix)

De absorptie van itraconazol is echter minder betrouwbaar dan die van fluconazol. Het is sterk afhankelijk van de pH van de maag en de voedselinname, waardoor de dosering complexer is. Bovendien zijn er meer geneesmiddelinteracties vanwege de krachtigere remming van cytochroom P450.

Samenvattend:

• Fluconazol: beter verdragen, gemakkelijker voor te schrijven
• Itraconazol: gereserveerd voor resistente of breedspectrumvormen

Fluconazol versus miconazol

Miconazol wordt daarentegen bijna uitsluitend gebruikt voor lokale toepassing:

• crèmes voor huidschimmel
• vaginale eicellen
• orale gels (Daktarin®)

Het is zeer effectief bij lokale en oppervlakkige vormen, maar niet effectief bij systemische infecties, omdat het niet in belangrijke mate oraal wordt opgenomen.

Het wordt vaak gebruikt als eerstelijnsbehandeling voor eenvoudige orale of vaginale candidiasis, vooral bij zwangere vrouwen, of als aanvulling op systemische behandeling in gemengde vormen.

Samenvattend:

• Fluconazol is effectief, toegankelijk en goed verdragen en is een essentieel hulpmiddel.
• Maar het moet, net als elk systemisch antischimmelmiddel, met onderscheidingsvermogen worden voorgeschreven.